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Inicio » Índice de pérdida del disfrute de la vida

Índice de pérdida del disfrute de la vida

Este formulario es para determinar si usted ha perdido el disfrute de ciertas actividades en su vida, o perdido el estado o habilidades en estas actividades como resultado de sus lesiones de este accidente. Esta información se denomina «daños generales» y es una parte importante de su caso. Estos detalles se darán a la compañía de seguros para acceder a cómo el accidente afectó a su vida y dar valor a su caso.

Paso 1 de 4

25%

Información Personal

1. Dolor y sufrimiento

a. ¿Cuál fue la fecha del incidente?
MM barra DD barra AAAA
b. Progresión del dolor:
1/10 - Muy poco dolor. 5/10 - Bastante dolor. 10/10 - El peor dolor imaginable.
1/10 - Muy poco dolor. 5/10 - Bastante dolor. 10/10 - El peor dolor imaginable.
This field is hidden when viewing the form
MM barra DD barra AAAA
c. En cuanto a los cambios cotidianos tras el accidente:
d. Describa el impacto del accidente en su tiempo libre y pasatiempos:
1/5 - Puede hacerlo perfectamente. 3/5 - Puede hacerlo con dificultad. 5/5 - No puede hacerlo en absoluto.
1/5 - Puede hacerlo perfectamente. 3/5 - Puede hacerlo con dificultad. 5/5 - No puede hacerlo en absoluto.
1/5 - Puede hacerlo perfectamente. 3/5 - Puede hacerlo con dificultad. 5/5 - No puede hacerlo en absoluto.

2. Actividades relacionadas con el trabajo:

c. Mi situación laboral al momento del accidente:

por:
g. ¿Qué pasó con su empleo después del accidente? (Marque todas las opciones que correspondan)
h. ¿Cómo afectaron las lesiones del accidente a su trabajo? (Marque todas las opciones que correspondan)
i. ¿Cómo afectaron las lesiones del accidente a su trabajo? (Marque todas las opciones que correspondan)
j. ¿Experimentó algún período de pérdida total de ingresos después del accidente?
MM barra DD barra AAAA
MM barra DD barra AAAA
MM barra DD barra AAAA
[2] I have not returned to work since the accident but may be able to return to work...
k. ¿Experimentó alguna pérdida parcial de capacidad de ingresos después del accidente?
[3] He vuelto a trabajar, pero ganaba menos debido a:
MM barra DD barra AAAA
MM barra DD barra AAAA
1/10 - He experimentado pocos cambios en el placer de realizar mi trabajo. 5/10 - He perdido bastante placer en el desempeño de mi trabajo. 10/10 - Ya no disfruto realizando mi trabajo.
Tamaño máximo de archivo: 49 MB.

3. Actividades del hogar:

a. ¿Cuáles de las siguientes actividades del hogar se vieron interrumpidas? (Marque todas las opciones que correspondan)

b. ¿Cuáles de las siguientes actividades al aire libre se vieron interrumpidas?

d. Debido a sus lesiones, ¿ha contratado alguno de los siguientes tipos de asistencia?
g. ¿Cuánto tiempo ha estado afectada su contribución a los servicios del hogar?

4. Gastos de bolsillo:

a. Enumere todos los gastos en que ha incurrido como consecuencia de las lesiones que ha sufrido y que no habría tenido de otro modo.
Tipo de gasto
Coste
Tipo de documentación justificativa
 
Tamaño máximo de archivo: 49 MB.

5. Declaración personal

Este campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.

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